7 nguyên tắc sử dụng kháng sinh

In

Thuốc cần phải sử dụng an toàn và hiệu quả. Riêng với kháng sinh là thuốc trị bệnh nhiễm khuẩn cần phải đặc biệt lưu ý vì nếu sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ đưa đến tác hại rất lớn.

Thứ nhất chính thuốc kháng sinh sẽ gây tai biến cho cơ thể ta như dị ứng, nhiễm độc các cơ quan, loạn khuẩn đường ruột làm tiêu chảy đôi khi rất trầm trọng. Tác hại thứ hai nghiêm trong hơn nhiều là nếu sử dụng thuốc kháng sinh bừa bãi sẽ gây hiện tượng vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh.

Hiện nay các nhà y học rất lo lắng vì thuốc kháng sinh trước đây tỏ ra rất hiệu quả trong điều trị thì nay đã bị nhiều loại vi khuẩn đề kháng. 7 nguyên tắc sau đây cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh:

  1. 1.Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn.
  2. 2.Phải chọn đúng loại kháng sinh Nếu chọn dùng kháng sinh không đúng loại bệnh thuốc sẽ không có hiệu quả
  3. 3.Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với các phụ nữ có thai, người già, người bị suy gan, suy thận.
  4. 4.Phải dùng kháng sinh đúng liều đúng cách.
  5. 5.Phải dùng kháng sinh đủ thời gian. Tùy theo loại bệnh và tình trạng bệnh thời gian dùng kháng sinh có khi dài khi ngắn nhưng thông thường là không dưới 5 ngày.
  6. 6.Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết
  7. 7.Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý. Chỉ có những trường hợp đặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng ngừa. Thí dụ, dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu. Hoặc người bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng kháng sinh để ngừa tái nhiễm.

Sử dụng kháng sinh cập nhật 2010

I. Kháng sinh phổ rộng:

Những kháng sinh này thường được chỉ định điều trị trong những trường hợp nhiễm khuẩn có khả năng đe dọa tính mạng và chưa có kết quả kháng sinh đồ.

Kháng sinh này bao gồm: cephalosporins thế hệ thứ hai hoặc thứ ba, imipenem, nhóm beta-lactam, không kể đến nhóm fluoroquinolones thế hệ mới và chloramphenicol. Ở Mỹ, chloramphenicol được cân nhắc là thuốc thay thế trong những trường hợp đề kháng penicillins hoặc dị ứng penicillins ở những bệnh nhân viêm màng não.

Một vài thuốc thuộc nhóm fluoroquinolones thế hệ mới được giới thiệu là kháng sinh phổ rộng có tác dụng mạnh. Moxifloxacin và gatifloxacin đã được giới thiệu và được FDA chấp nhận trong chỉ định điều trị trên bệnh nhân nội trú và những chỉ định khác như: viêm phế quản mãn tính, nhiễm khuẩn bệnh viện, viêm phổi cộng đồng mắc phải, nhiễm trùng chân do bệnh tiểu đường, viêm tủy xương, nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng.

Những thuốc thuộc thế hệ mới này có sự khác biệt đối với thế hệ cũ vì có tác động trên vi khuẩn gram + (ví dụ vi khuẩn kháng penicillin Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureus); vi khuẩn gram -, vi khuẩn kỵ khí. Trong hầu hết điều kiện, những thuốc này đạt nồng độ trong huyết tương tương đương khi sử dụng đường tiêm và đường uống liều đơn mỗi ngày.

Kháng sinh phổ rộng không nên sử dụng theo kinh nghiệm và bừa bãi trong các loại nhiễm khuẩn. Có nhiều cuộc tranh luận về việc sử dụng kháng sinh phổ rộng làm gia tăng tỷ lệ đề kháng thuốc. Thói quen sử dụng kháng sinh phổ rộng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ có ý nghĩa làm tăng thêm tỷ lệ nhiễm khuẩn và tỷ lệ vi khuẩn đề kháng và gây khó khăn cho việc điều trị. Theo nguồn của CDC, việc sử dụng bừa bãi kháng sinh phổ rộng hiện nay làm tăng nguy cơ gấp 2 lần khả năng nguy cơ nhiễm vi khuẩn đề kháng.

Vi khuẩn đề kháng với nhóm fluoroquinolones qua trung gian plasmid nên có thể đề kháng với hầu hết các nhóm còn lại. Vì những lý do này, kháng sinh nhóm fluoroquinolon phổ rộng thế hệ mới nên được để dành là thuốc lựa chọn trong những trường hợp những kháng sinh phổ rộng truyền thống bị chống chỉ định hay thất bại trong điều trị.

Một số bệnh viện hiện nay đưa ra những quy định về việc sử dụng những kháng sinh như vancomycin, ceftriaxone, và imipenem cho những trường hợp đặc biệt. Điều này góp phần bảo vệ người bệnh tránh 2 lần nguy cơ nhiễm vi khuẩn đề kháng, và cũng giảm tỷ lệ đề kháng nhiều thuốc ở cộng đồng. Và hiện tại nhiều loại thuốc đã bị các vi khuẩn như S.aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, virút sốt rét, lao phổi… đề kháng, là những ví dụ về hậu quả của việc sử dụng bừa bãi kháng sinh điều trị.

II. Kháng sinh nhóm Cephalosporin

Khi nghi ngờ, thì cephalosporin thế hệ thứ hai và thứ ba là sự lựa chọn tốt cho hầu hết những loại nhiễm khuẩn. Phổ kháng khuẩn phần lớn tương tự giữa các thuốc trong nhóm này bao gồm: gram +, gram - và vi khuẩn kỵ khí. Sự khác biệt về phổ kháng khuẩn chủ yếu là liên quan Pseudomonas aeruginosa. Ví dụ về các thuốc thuộc nhóm này bao gồm cefmetazole, cefuroxim, cefoxitin, cefotetan, và cefamandole.

Bảng tóm tắt các loại kháng sinh cephalosporin phân chia theo thế hệ

Thế hệ I

Thế hệ II

Thế hệ III

Thế hệ IV

-          Cefadroxil

-          Cefazolin

-          Cephalexin

 

-          Cefaclor

-          Cefuroxime

 

-          Cefoperazone

-          Cefotaxime

-          Ceftazidime

-          Ceftriazone

-          Cefepim

  

III. Kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí

Kháng sinh có tác dụng tốt trên vi khuẩn kỵ khí bao gồm: metronidazole (250 mg PO, 500 mg IV), clindamycin IV, và amoxicillin/clavulanate PO; ampicillin/sulbactam 3 g, piperacillin/tazobactam (Tazocin 4.5g).

Trong những trường hợp phẫu thuật và mổ phụ khoa có rạch bụng, nên chỉ định metronidazol vì đây là thuốc duy nhất có thể có tác dụng với Bacteroides fragilis, vi khuẩn ruột kết thường gặp.

Mặc dù thực tế hầu hết các kháng sinh có thể liên quan với viêm đại tràng do Clostridium difficile, riêng clindamycin có những bằng chứng có khả năng gây ra những tác dụng phụ nặng có thể gây tử vong. Vì lý do này, metronidazole là thuốc được lựa chọn ưu tiên trong những trường hợp nhiễm vi khuẩn kỵ khí.

IV. Kháng sinh điều trị Pseudomonas Aeruginosa

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn do Pseudomonas, việc tăng liều được cân nhắc.

Kháng sinh có tác dụng chống lại P.aeruginosa bao gồm ceftazidime, ticarcillin, aminoglycoside, imipenem(Bacque®), meropenem (Meronem®), levofloxacin (Levofresh®), và ciprofloxacin (Ciprinol®).

Việc phối hợp kháng sinh điều trị nên chọn 2 kháng sinh thuộc 2 nhóm khác nhau. Ví dụ, sự kết hợp của ticarcillin và tobramycin là thích hợp, trong khi sự kết hợp của ceftazidime và imipenem là không hợp lý.

Piperacillin / tazobactam (Tazocin®) không được lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn Pseudomonas, ngoại trừ khi được sử dụng ở liều cao hơn bình thường và kết hợp với một aminoglycoside. Tử vong đã được báo cáo từ các bệnh nhiễm khuẩn pseudomonas khi sử dụng theo liều đề nghị của nhà sản xuất thuốc này, ngay cả khi kết hợp với một thuốc thứ hai.

V. Kháng sinh điều trị cầu khuẩn Gram +

Một vài loài cầu khuẩn gram + đề kháng đang được chú ý đặc biệt; do vậy, sự chỉ định kháng sinh điều trị ban đầu không chính xác có thể gây tử vong nhanh cho bệnh nhân. Một số báo cáo gần đây cho thấy sự gia tăng tỷ lệ MRSA (Staphylococcus aureus đề kháng methicillin) mắc phải cộng đồng.

Vancomycin (2 g) nên được chỉ định đầu tiên cho bất kỳ trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng, bao gồm: viêm màng trong tim, viêm màng não…

Trong một vài trường hợp nhiễm khuẩn nặng, những thuốc mới hơn có thể dùng thay thế vancomycin. Những trường hợp này là những bệnh nhân đã từng nằm viện trong 24 tháng trước đây, có đến bệnh viện điều trị trong 12 tháng trước đây hoặc có sử dụng kháng sinh trong vòng 12 tháng trước đây, đã từng thâm phân máu, bệnh mãn tính, có sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, hoặc có tiếp xúc gần với người nhiễm MRSA. Trong những trường hợp như vậy, nên chỉ định linezolid 600 mg hoặc daptomycin 500 mg thay cho vancomycin.

Nếu bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn MRSA, có thể chỉ định những kháng sinh trước đây có hiệu quả với S.aureus. Những kháng sinh này bao gồm: nafcillin, trimethoprim/sulfamethoxazole (Cotrim) và clindamycin.

Tuy nhiên, nếu xác định nhiễm MRSA, việc điều trị với vancomycin hoặc những thuốc thế hệ mới nên được tiếp tục cho đến khi kháng sinh đồ cho thấy MRSA vẫn còn nhạy với những kháng sinh này.

Những nhiễm khuẩn nhỏ với MRSA mắc phải cộng đồng, nên chỉ định những kháng sinh ức chế penicillinase (oxacillin, dicloxacillin), cephalosporins thế hệ thứ 1, trimethoprim/sulfamethoxazole, hoặc tetracyclines.

VI. Kháng sinh điều trị vi khuẩn Gram -

Vi khuẩn gram – có liên quan đến tỷ lệ lây lan và tử vong do có khả năng sản xuất nội độc tố.

Những trường hợp chỉ định điều trị nhiễm khuẩn đe dọa đến tính mạng ở người lớn, việc điều trị vi khuẩn gram – được đề nghị sử dụng phối hợp hai kháng sinh có tác dụng tốt trên vi khuẩn gram-.

Sự lựa chọn tốt là sự phối hợp giữa kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc nhóm betalactam phối hợp với nhóm fluoroquinolone hoặc nhóm aminoglycoside. Ví dụ: ceftriaxone và gentamicin, hoặc cefmetazole và ciprofloxacin.

VII. Nhiễm trùng đường tiểu

Liều đơn hoặc liều điều trị 3 ngày của trimethoprim/sulfamethoxazole được đề nghị trong viêm bàng quang. Ở những vùng mà trimethoprim/sulfamethoxazole đề kháng với Escherichia coli hơn 10-20%, thì kháng sinh thay thế là ciprofloxacin. Thời gian điều trị từ 10-14 ngày ở những bệnh nhân nam, trên 65 tuổi, có bệnh tiểu đường, bị tái phát nhiễm trùng tiểu, hoặc có triệu chứng kéo dài hơn 1 tuần.

VIII. Nhiễm khuẩn âm đạo và vùng chậu

Điều trị nhiễm Candida âm đạo với một liều duy nhất fluconazole PO 150 mg.

Nhiễm Trichomoniasis và vi khuẩn âm đạo có thể điều trị với một liều duy nhất metronidazole 2g

Cần phân biệt viêm vùng chậu và viêm cổ tử cung, mặc dù chủng vi khuẩn gây bệnh tương tự nhau. Đối với những bệnh nhân bị viêm vùng chậu ngoại trú không nên chỉ định một liều duy nhất một kháng sinh đường uống mà nên chỉ định ceftriaxone IM + doxycycline 100mg trong 14 ngày.

Nếu như sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin không khả thi thì việc sử dụng kháng sinh nhóm fluoroquinolones (levofloxacin 500 mg PO x1lần/ngày trong 14 ngày hoặc ofloxacin 400 mg PO x 2lần/ngày trong 14 ngày) có hoặc không phối hợp với metronidazol PO 250mg 2 viên x 2lần/ngày trong 14 ngày nên được cân nhắc trong những trường hợp có ít nguy cơ nhiễm lậu cầu. Việc xét nghiệm lậu cầu nên được thực hiện trước khi điều trị, và trong trường hợp xét nghiệm có lậu cầu thì không nên chỉ định kháng sinh nhóm flouroquinolone.

 Những bệnh nhân nghi ngờ viêm cổ tử cung nên được điều trị nhiễm lậu cầu và chlamydia vì hai vi khuẩn này nhiễm đồng thời và hiện diện trong 40% trường hợp. Chỉ định cefixim PO 200mg 2viên + azithromycin PO 1g một liều duy nhất.

Liệu pháp thay thế: azithromycin 2g liều duy nhất có thể điều trị viêm cổ tử cung do lậu cầu và chlamydia, tuy nhiên có thể có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa khi sử dụng thuốc này.

Tài liệu tham khảo:

Katherine M Hiller, MD, James Li, MD, Antibiotics - A Review of ED Use, Apr 14, 2010

Đặng Thị Thuận Thảo, Phòng Dược Lâm Sàng, Thông Tin Thuốc – BV Từ Dũ - Sử dụng kháng sinh cập nhật 2010.

Ths.Bs.Huỳnh Hồng Quang- Làm thế nào sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý và hiệu quả?


Tin mới hơn: